Ainda que seja um direito já assegurado dos beneficiários de planos de saúde, muitas Operadoras impõem uma série de empecilhos para que os seus pacientes realizem as cirurgias plásticas reparadoras decorrentes do processo de emagrecimento em virtude de cirurgias bariátricas.
Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), a cada 8 (oito) adultos no mundo, 1 (um) é obeso, com uma projeção alarmante desse aumento até 2025, o que traz junto dela uma preocupação de saúde pública em torno do tema da Obesidade. A Obesidade está listada na Classificação Internacional de doenças (CID 10 – E66) e deve ter o tratamento adequado do início ao fim.
Em alguns casos, essa dificuldade já ocorre desde a autorização da própria Cirurgia Bariátrica, por alegações do plano que vão desde carência à alegação de doença pré-existente à contratação, justamente para evitar a autorização da sequência de exames e procedimentos decorrentes do tratamento de emagrecimento.
As cirurgias plásticas reparadoras mais comuns decorrentes do processo de emagrecimento são: Abdominoplastia, Mastopexia com prótese (retirada de pele dos seios com implante de silicone), Dermolipectomia do abdome em avental (retirada da pele residual do abdome) e Braquioplastia (retirada de pele dos braços), dentre outros.
Atualmente já temos julgamentos do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e Súmula977 do Tribunal de Justiça de São Paulo , que asseguram o direito dos pacientes bariátricos de realizarem todas as cirurgias plásticas reparadoras para as quais tiver indicação médica decorrentes do processo de perda de peso em virtude da Gastroplastia, posto que o tratamento fornecido para a obesidade não é considerado estético e deve ser integral.
- Então por qual motivo os planos negam esse tipo de cirurgia?
Ocorre que, ainda que seja um direito garantido pelos tribunais, as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica ainda não passaram pela incorporação ao Rol de Procedimentos e Eventos em saúde determinados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), utilizado como parâmetro mínimo de cobertura pelos planos de Saúde. Ou seja, os planos utilizam dessa possibilidade administrativa para realizar a negativa, obrigando os seus beneficiários a passarem pela burocracia da via judicial.
A outra justificativa comum dada pelas Operadoras é que o tratamento de emagrecimento com finalidade estética está excluído da cobertura obrigatória, conforme o Art. 10, IV da Lei 9656/1998.
Ocorre que, como já falamos aqui, a Obesidade é uma doença e o seu tratamento deve ter cobertura integral, não se aplicando no presente caso.
- Do que eu preciso para dar entrada no processo?
- Relatório do Cirurgião Bariátrico informando que já houve a estabilização do peso e indicação da aptidão do paciente e necessidade clínica das cirurgias reparadoras;
- Relatório do Cirurgião Plástico com indicação dos procedimentos necessários e os respectivos orçamentos;
- Relatório de Psicólogo (o conteúdo desse relatório vai depender de cada paciente e da avaliação do psicólogo). Mas ressalto que é um documento imprescindível, visto que o processo de emagrecimento não é meramente estético e, por isso, exige uma abordagem multidisciplinar. Assim como também se faz necessário o relatório do psicólogo antes da Gastroplastia (bariátrica).
- Negativa formal da autorização pelo plano de saúde por escrito informando que o procedimento não foi autorizado e o motivo.
Caso você ainda não tenha obtido tais documentos para solicitação de autorização junto ao Plano de Saúde, a orientação de um advogado especialista no assunto durante todo o processo pré-cirúrgico pode ser um grande diferencial na orientação para obtenção dos relatórios adequados, facilitando seu objetivo de conseguir a cobertura total das cirurgias reparadoras.
- Caso eu necessite de próteses, devo pagá-las “por fora”?
Não! As próteses, quando consideradas necessárias pelo médico assistente, devem ser custeadas pelo plano, assim como os honorários médicos e a internação.
Para a maior parte das pessoas a cura da obesidade é um processo que devolve a qualidade de vida, a volta do convívio social, a vitalidade e ainda acrescenta muitos anos de vida saudável ao lado dos seus.
Por esse motivo, para o advogado é sempre uma grande satisfação participar desse processo de devolução de dignidade.
